2010. 01. 01.-től hatályos módosításokkal

Az Egészségbiztosítás, az esélyegyenlőség jegyében, az állampolgárok számára, az egészségük megőrzése, helyreállítása és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátása, továbbá a foglalkoztatottak betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlása érdekében működik.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól és at ellátások igénybevételének szabályairól, részletesen az 1997. évi LXXXIII. törvény (Eb.) és a 217/1997. (XII. 1.) kormányrendelet szól.

Alapelvek

Az egészségbiztosítási ellátások közül az

egészségügyi szolgáltatások

- e törvény keretei között és az e törvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével - az

egészségi állapot által indokolt mértékben

vehetők igénybe.
A

pénzbeli egészségbiztosítási ellátások

- az e törvényben foglalt kivételekkel - a

pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan

vehetők igénybe.

Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket.

Az egészségügyi szolgáltatásra hajléktalanként jogosult személyt az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai külön jogszabályban meghatározott feltételek szerint illetik meg.

Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.

Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez. [Eb. 2.-5. §]

Az utazási költségtérítéssel, a külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal, a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a Tbj. 13. §-a alapján indult eljárásokban az elektronikus kapcsolattartás kizárt, kivéve ez utóbbi esetben az európai egészségbiztosítási kártyával és az alkalmazandó jogszabályok meghatározásával kapcsolatos eljárásokat. [Eb. 5/A. §]

EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK

A. Egészségügyi szolgáltatások	B. Pénzbeli ellátások	C. Baleseti ellátások
Térítésmentes szolgáltatások	Terhességi gyermekágyi segély	Baleseti egészségügyi szolgáltatás
Ártámogatott szolgáltatások	Gyermek- gondozási díj	Baleseti táppénz
Részleges térítéssel igénybe vehető	Táppénz	Baleseti járadék
Méltányossági szolgáltatások	Méltányossági pénzbeli szolgáltatás	A táblázat kiválasztott cellájába klikkelve, a témát tartalmzó cikkre ugrik
Külföldön történő gyógykezelés	-

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó rendelkezések

A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra a finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó orvos a külön jogszabályban meghatározottak szerint utalhatja be.

A biztosított ellátását nem tagadhatja meg a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltató, továbbá az a szolgáltató, amely a beutaló orvos előzetes jelzése alapján az ellátást vállalta.

A biztosított területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az ellátást csak akkor tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti, és az ellátásra az egészségbiztosító által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik. [Eb. 18. § (1)-(3)]

A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető. [Eb. 18. § (5)]

Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére : [Eb. 18. § (6)]
a) az Eütv. 142. §-a (2) bekezdése a) pontjában meghatározott ellátások, és a (3) bekezdésének c)-i) pontjában meghatározott ellátások

Eütv. 142. § (1) Az állam az éves költségvetési törvényben meghatározott módon - a központi költségvetésben és az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében biztosítja a megfelelő szintű és minőségű egészségügyi ellátások működésének fedezetét.
(2) Az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszony előzetes igazolása nélkül, az e törvényben és a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével - az alapcsomag részeként - kell biztosítani a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy részére
a) a járványügyi ellátások közül
aa) a kötelező védőoltást (kivéve a külföldre történő kiutazás miatt szükséges védőoltást),
ab) a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálatot,
ac) a kötelező orvosi vizsgálatot,
ad) a járványügyi elkülönítést,
ae) a fertőző betegek szállítását,
(3) Ha törvény kivételt nem tesz, az e törvényben foglalt ellátások és feladatok közül a központi költségvetésben kell biztosítani
c) a Magyarországon lakóhellyel rendelkező várandós és gyermekágyas anya részére a család- és nővédelmi gondozás keretében
ca) az egészségi állapotának védelmét és magzata egészséges fejlődésének ellenőrzését szolgáló szűrővizsgálatok,
cb) a magzat egészséges fejlődését biztosító életmódról való tájékoztatás,
cc) a szülésre, szoptatásra és csecsemőgondozásra való felkészítés,
d) a Magyarországon lakó-, illetve tartózkodási hellyel rendelkező magyar állampolgár és a vele biztosítási jogviszony tekintetében egy elbírálás alá eső, továbbá nemzetközi szerződés alapján az ellátásra jogosult nem magyar állampolgár részére az állami érdekből végzett orvosbiológiai kutatások keretén belüli gyógyító célú eljárások alkalmazásával kapcsolatos ellátások,
e) a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy elhalálozását követően a halottvizsgálat, illetve a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal összefüggő ellátások,
f) a vérellátás megszervezése, valamint a vér rendelkezésre állása,
g) a népegészségügyi feladatok,
h) az elsődleges megelőzést szolgáló népegészségügyi feladatok közül a g) pontban foglaltakon túl az egészség fejlesztése, az egészségnevelés szervezése, a családtervezési tanácsadás,
i) a katasztrófa-egészségügyi ellátás,

b) a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok,
c) a külön jogszabályban meghatározott foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások, amennyiben azok nem az ellátást igénybevevő biztosított foglalkozási megbetegedése, illetőleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé,
d) a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértői vizsgálatok és szakvéleményezés, kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra, kedvezményre, illetve egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítása céljából kerül sor,
e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás, szórakoztató-szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vált ellátások,
f) hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása,
g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügyi szolgáltatás,
h) a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel,
i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvetően nem befolyásoló, szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás,
j) a g)-i) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredeti állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások,
k) a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása,
l) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások,
m) a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás és étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek minősül,
n) a járművezetői alkalmassági vizsgálatok,
o) a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok,
p) alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás,
q) alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok,
r) látlelet kiadása,
s) a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban: Pp.) 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés,
t) a biztosított nem kötelező védőoltással történő immunizálása, kivéve, ha a külön jogszabály szerinti védőoltás térítésmentes,
u) az a)-t) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezett további járóbeteg-szakellátások.

Az e) pont alkalmazásában különösen veszélyes (extrém) sportnak, szórakoztató-szabadidős tevékenységnek minősül:
a) vízisízés,
b) jet-ski,
c) vadvízi evezés,
d) hegy- és sziklamászás az V. foktól,
e) magashegyi expedíció,
f) barlangászat,
g) bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping),
h) falmászás,
i) roncsautó (auto-crash) sport, rally,
j) hőlégballonozás,
k) félkezes és nyílttengeri vitorlázás,
l) sárkányrepülés, ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés. [Eb.R. 5/B. § (1)]
Az m) pont alkalmazásában nem minősül kísérő személynek az ellátásban részesülő biztosított szülője, törvényes képviselője és közeli hozzátartozója, amennyiben a biztosított az ellátás igénybevételének megkezdésekor a 14. életévét nem töltötte be.
A szülő, törvényes képviselő és közeli hozzátartozó részére biztosított szállás és étkezés finanszírozása külön jogszabályban foglaltak szerint történik. [Eb.R. 5/B. § (2)]

Elszámolási nyilatkozat

A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató - a külön jogszabályban meghatározott esetek kivételével - a biztosítottat - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja
– a biztosított által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti OENO-kóddal együtt),
– az ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,
– az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele.
A fekvőbeteg-gyógyintézet a biztosítottat elbocsátásakor - magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatja
– a biztosított által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti BNO- és HBCs-kóddal együtt),
– az ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről,
– az ellátási napok számáról,
– az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele.
Az elszámolási nyilatkozatot egy példányban kell kiállítani, amelyen a kiállító orvos aláírásával igazolja, hogy a biztosított az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozatot a biztosítottnak át kell adni, ennek tényét az egészségügyi szolgáltató elektronikus formában rögzíti. [Eb. 18. § (9)-(11)]

Finanszírozási rend

Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult.
Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól eltérhet.
Az egészségügyi szolgáltató a biztosított kérésére a többletköltség megtérítésénk figyelembevételével térhet el a finanszírozási eljárási rendben, illetve a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól.

Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter nem határoz meg finanszírozási, illetőleg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges. [Eb. 19. § (1)-(2)]

Az egészségügyi intézményen belüli orvosválasztás

Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a biztosított - a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és a szülészeti ellátás kivételével - a finanszírozott egészségügyi szolgáltató munkarendje alapján beosztott orvos helyett másik orvost igényelhet, amennyiben azt a biztosított egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki, azzal, hogy ezt a szabályt az egészségügyi szolgáltatónál nem munkaviszonyban, illetve közalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott orvos választására is alkalmazni kell.

A fenti bekezdés alapján történő orvosválasztás akkor érvényes, ha azt írásba foglalták (orvosválasztási nyilatkozat) és annak három példányát a biztosított, valamint a választott orvos kézjegyével ellátta.
Az orvosválasztási nyilatkozatban meg kell határozni a kapcsolattartás módját, a választott orvos közreműködésével nyújtott ellátás igénybevételének rendjét, az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét és várható összegét, a nyilatkozatban foglaltak módosítására és visszavonására vonatkozó rendelkezéseket.
Az aláírt orvosválasztási nyilatkozat egy példánya a biztosított egészségügyi dokumentációjának részét képezi, egy-egy példányát pedig az azt aláíró biztosított és a választott orvos kapja.
Az egészségügyi szolgáltatónak jól látható helyre ki kell függesztenie az orvosválasztás lehetőségéről szóló tájékoztatót, melynek tartalmaznia kell az orvosválasztásért fizetendő részleges térítési díj mértékét is.
Amennyiben az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényben (a továbbiakban: Eftv.) foglaltak alkalmazása következtében az egészségügyi szolgáltatónál a szülészet-nőgyógyászat szakma megszűnik, akkor nem minősül orvosválasztásnak, ha az egészségügyi szolgáltatónál vagy szervezeti egységénél a szülésre előjegyzésbe vett biztosított a szülés vagy azzal kapcsolatos ellátás igénybevétele céljából a szülést követő harmadik hónap végéig egy másik egészségügyi szolgáltató orvosát keresi fel.
Ebben az esetben az egészségügyi szolgáltatónál szülésre előjegyzésbe vett biztosított számára - szülészeti ellátás céljából - a biztosított ellátására területileg kötelezett egészségügyi szolgáltató köteles biztosítani annak lehetőségét, hogy a biztosított által választott orvos végezze a szülészeti ellátást.
Amennyiben a biztosított által választott orvos nem alkalmazottja a biztosított ellátására kötelezett szolgáltatónak, az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről szóló 2003. évi LXXXIV. törvénynek a szabadfoglalkozású jogviszony keretében történő foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni. [Eb.R. 11/A. § (1)-(6)]

A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra jogosult. [Eb. 19. § (3)-(4)]

Várólista

A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató
– a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátások elvégzését - amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását, és a kezelőorvos a biztosított részére várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történő felkerülés időpontja szerint jogosult- ebben a meghatározott esetben intézményi várólista alapján teljesíti,
– a járóbeteg-szakellátások elvégzését a külön jogszabály szerinti betegfogadási lista alapján teljesíti,
és a teljesítésről, valamint az azonnali ellátásokról külön jogszabályban meghatározott módon rendszeres jelentést küld az egészségbiztosítási felügyeleti hatóság részére.

Intézményi várólistát kell kialakítani
– külön jogszabály szerinti ellátások esetén,
– akkor, ha a biztosított ellátására tartós kapacitáshiány miatt nincs lehetőség.

Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére várólista alapján nyújtható egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított az ellátásra a várólistára történő felkerülés időpontja szerint jogosult.
Az így meghatározott időponttól eltérni az ellátás szakmai indokoltsága, az ellátás várható eredménye, illetve a biztosított kérése alapján lehet. Az eltérés lehetőségének szakmai szabályait az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben szabályozza.

A transzplantációs várólistára való felvételre jogosult:
– a biztosított,
– az egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy,
– az, akinek egészségbiztosítója az ellátás igénybevételét a Közösségi rendelet 22. cikke 1. bekezdésének c) pontja, illetve kétoldalú egyezmény alapján előzetesen, vagy az egyezményben meghatározottak szerint engedélyezte.

A biztosított jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és - a kezelőorvos javaslata alapján - elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek. [Eb. 20. § (1)-(6)]

A várólista az adott egészségügyi ellátásra besorolt biztosítottak legfontosabb személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely, társadalombiztosítási azonosító jel), az ellátásra való jogosultság sorrendjét, valamint az ellátás várható, illetve - amint ismertté válik - pontosan meghatározott időpontját tartalmazza.
A biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi dokumentáció tartalmazza.
A várólistán szereplő adatokat és a biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére vonatkozó jogszabályokban meghatározott rendelkezések szerint kell kezelni.
Várólista vezetésére az egészségbiztosítási felügyeleti hatóság által külön jogszabályban meghatározott módon minősített szoftvert kell alkalmazni.

A központi várólistát kormányrendeletben kijelölt szerv működteti. A kormányrendeletben kijelölt szerv a működtetéshez a külön jogszabályban meghatározott közreműködőt vehet igénybe. Az intézményi várólistát az adott ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában e feladatra kijelölt személy vezeti.

A várólista adatai - kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon - intézményi várólista esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, központi várólista esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján megtekinthetőek, ebben a formájukban nyilvánosak.
A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várható időpontját is közzé kell tenni.
Az egészségbiztosítási felügyeleti hatóság honlapjáról a várólista alapján ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók és a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapjának is közvetlenül elérhetőeknek kell lenniük.

A várólista adatait a honlapon - folyamatosan, de legkésőbb a változást követő 3 napon belül - úgy kell közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott biztosított számára a várólistán elfoglalt helye. [Eb. 20/A. § (1)-(4)]

Ezen az oldalon nem találtam meg, amit kerestem. Ezért...

Megnézem a részletes tartalomjegyzéket	Megkérdezem a szerkesztőt	Továbblapozok